文献传送: 耐药时代的抗菌药品定位

功效制剂的诞生结束了病真菌关节炎无制剂可医的文化史，被公认为是一战之中与和雷达相并列的第3个重大事件发明家。但随着功效制剂在诊疗的长期用作，都有是不规范的滥用权力导致了暴发的动物细胞动物细胞性状况。动物细胞抑制的出诱发一般而言导致诊疗放射治疗失败，使病死率下跌、康复一段时间拉长及医疗费用增大，已被选为担忧人类身心健康的严重状况。 一、动物细胞动物细胞性形势严酷 2011年的世界卫生日趣味被定为“抵御抑制”。在全球，屎肉梭真菌、金黄色葡萄梭真菌、中风克雷伯酵母、欧文不旋酵母、；也；也单胞真菌及肉酵母（称为“ESKAPE”）的动物细胞性状况已被选为病真菌关节炎病人发病及死亡者的极为重要状况。必将“ESKAPE”动物细胞性范例同样趋于稳定（图1）。史籍华盛顿邮报，必将院内病真菌的雌雄异体以革兰阴性真菌为主（占71-6%），其之中以肉酵母最为多见。2005年，必将大肉埃希真菌和中风克雷伯酵母之中出产超广明人β-葡聚糖酶(ESBL)抗生素的检出率共有38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别下跌至56.2%和43.6%。出产ESBL的肉酵母已被选为院内病真菌的主要动物细胞性真菌。此部份，不旋酵母及；也；也单胞真菌对抗大竹制剂的动物细胞性状况也日益显现。除培南、美罗培南、阿比比星、多黏真菌素和米拉环素部份，欧文不旋酵母对其他受试制剂的寻常度皆＜50%，；也；也单胞真菌对受试制剂的寻常度皆＜80%。与动物细胞性革兰阴性真菌相较，耐热甲氧丁的金黄色葡萄梭真菌(MRSA)的检出率则逐渐下滑，由2005年的69.2%下滑至51.7%。虽然耐热万古霉素屎肉梭真菌的检出率快速增长趋向，但迄今其动物细胞性抗生素的检出率即使如此很高，仅为3.6%。 近年来，相较动物细胞性真菌的迅速增大，功效制剂的研发相较速度轻微减慢。对宾夕法尼亚州1983-2007年准许股票的功效制剂调查最近，1983-1987年股票的功效制剂达16种，此后，新股票的功效制剂数量逐渐下滑，至2003-2007年，仅5种功效制剂股票，诊疗似乎面对着无制剂一般来说的局面！ 二、关注多重动物细胞性真菌(MDR)病真菌几率因素所，就是范本诊疗经验性功效放射治疗 面对以上严酷情况，不宜如何不宜对？一方面，须关注MDR病真菌的几率因素所，用好现有的功效制剂，减低诊疗；另一方面，来进行功效制剂行政，帮助增大动物细胞性真菌的出诱发。 诊疗上恰当的动物细胞讲授报告常须要在标本送检3d后赢取，而对于之中重度病真菌病人来讲，延迟放射治疗可导致病死率轻微下跌。因此，对于之中重度病真菌病人，必须用作经验性功效放射治疗解决方案。经验性放射治疗时，病人是不是普遍存在多重动物细胞性真菌(MDR)病真菌几率是必需制剂的关键，不同的高几率因素所并不一定也可以帮助我们正确是何种MDR病真菌，从而必需不够较难的经验性放射治疗解决方案。 无论是“医务人员赢取溃疡(HAP)最新”还是“淋巴细胞肥胖症头痛最新”之中皆将MDR病真菌的经验性用制剂必需作为极为重要因素所。2005年ATS制订的最新之中恰当就是指出，必需HAP经验性用制剂的主要因素所为病人是不是普遍存在MDR病真菌几率或是不是为晚发溃疡。若病人为晚发溃疡或普遍存在MDR病真菌的高危因素所，则自荐用作广明人、众所周知功效制剂；反之，则自荐功效明人较宽的功效制剂。MDR病真菌的高危因素所包括：(1)近90d内接受过功效制剂放射治疗；(2)入院一段时间≥5d；(3)所在社区或医务人员内功效制剂的动物细胞性率高；(4)伴有身心健康医疗相关溃疡(HCAP)高危因素所；(5)普遍存在类固醇关节炎或接受类固醇性放射治疗。其之中HCAP的高危因素所包括：近90d内康复一段时间≥2d、居住地医疗院或长期医疗独立机构、父母静脉滴注放射治疗（包括功效制剂）、30d内来进行外科手术放射治疗、父母伤疤医疗及父母成员载有MDR。也有史籍华盛顿邮报，暂住ICU、接受侵入性放射治疗（如鼻、之中心静脉插管、尿路插管、机械通气）也是MDR病真菌的高危因素所。同样，在2010年IDSA发表文章的“淋巴细胞肥胖症头痛最新”之中谈到，若病人普遍存在MDR雌雄异体病真菌几率，须调整病人算起经验性放射治疗解决方案，如坚称出产ESBL肉酵母病真菌的病人，要求中期用作硅青霉烯类制剂；若坚称MRSA或耐热万古霉素肉梭真菌(VRE)病真菌，则要求加用万古霉素或利奈唑胺放射治疗。 除以上谈到的高危因素所部份，不同MDR雌雄异体病真菌的高危因素所也十分相似，诊疗之中也可根据病人普遍存在的不同高危因素所来初步正确似乎是哪种MDR雌雄异体，从而必需不够较难的放射治疗解决方案。如既往用作吲哚真菌素放射治疗是出产ESBL抗生素病真菌的高几率因素所，可轻微增大出产ESBL肉酵母的病真菌几率，且国内出产ESBL抗生素的检出率也非常高，因此，对于既往接受吲哚真菌素放射治疗的病人，不宜首先高度坚称出产ESBL抗生素病真菌。而对既往接受肌肉注射、皮质激素等放射治疗的病人，则不宜不够多坚称多重动物细胞性的；也；也单胞真菌病真菌。至于欧文不旋酵母，有史籍华盛顿邮报大多数为定植真菌，可联结诊疗症状来进行正确。 三、MDR病真菌的放射治疗 MDR病真菌的放射治疗原则为：能必需单制剂放射治疗的，但会单制剂放射治疗；若单制剂能够解决，则必需有协同功用的制剂倡议放射治疗。出产ESBL肉酵母病真菌的放射治疗：由于制剂功效活性不佳（如吲哚他啶、吲哚吡肟）或普遍存在接种物效不宜（如吲哚吡肟、哌拉丁/他唑巴坦）等状况，上述制剂已不自荐使用出产ESBL肉酵母病真菌的放射治疗。但史籍华盛顿邮报，出产ESBL的肉酵母对硅青霉烯类制剂的寻常性高（寻常度＞98%），硅青霉烯类制剂单制剂放射治疗需赢取较好的诊疗缺点，病死率轻微下滑，可作为出产ESBL肉酵母病真菌的首选单制剂放射治疗制剂。 欧文不旋酵母病真菌的放射治疗：“39-41版关节炎/巴克利抗动物细胞放射治疗最新”之中关于HAP培养结果回报后的特异性放射治疗自荐：若欧文不旋酵母对培南寻常，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表文章的关于欧文不旋酵母放射治疗的文章之中也谈到，对于硅青霉烯寻常的欧文不旋酵母，自荐硅青霉烯一线放射治疗。对于培南不寻常的抗生素，也有华盛顿邮报培南倡议吲哚哌酮/舒巴坦不具协同功用，一般来说于MDR或泛动物细胞性(PDR)欧文不旋酵母的倡议放射治疗。诊疗已有放射治疗成功的确诊华盛顿邮报和诊疗研究工作。 ；也；也单胞真菌病真菌的放射治疗：对于单制剂放射治疗；也；也单胞真菌病真菌似乎普遍存在不足，迄今，；也；也单胞真菌对哌拉丁/他唑巴坦的寻常性相较很高，但哌拉丁/他唑巴坦放射治疗；也；也单胞真菌病真菌时，即使制剂敏次测试最近寻常，当哌拉丁/他唑巴坦的MIC倍数达32-64mg/L时，经验性用作哌拉丁/他唑巴坦放射治疗则病死率显著增大(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对；也；也单胞真菌病真菌，要求采用倡议放射治疗，迄今特指的给制剂解决方案为β-葡聚糖类倡议氨基类似物类放射治疗。研究工作最近，培南倡议阿比比星或异帕米星皆不具协同功用，一般来说于；也；也单胞真菌病真菌的倡议放射治疗。 四、根据制剂在病人精子的制剂效讲授/制剂代讲授(PK/PD)不同之处，建模给制剂解决方案 功效制剂主要分为一段时间相反性和pH相反性。一段时间相反性是就是指制剂pH在一定范围内与杀真菌活性有关，并不一定在制剂pH超越对动物细胞MIC倍数的4-5倍时，杀真菌相较速度达饱和完全，当制剂pH在此之后增高时，其杀真菌活性及相较速度并无轻微改变，但杀真菌活性与制剂pH大约动物细胞MIC的一段时间有关，如β-葡聚糖类等。评估该类制剂的PK/PD模板主要为精子制剂pH大约MIC的一段时间(T)＞MIC倍数。pH相反性是就是指制剂pH越高，杀真菌活性越强，此类型制剂主要有氨基类似物类及氮喹拉酮类等。评估此类制剂的PK/PD模板主要为24h的一段时间-pH曲线下占地/MIC(AUC 24 /MIC)或仅次于血制剂pH/最低抑真菌pH(Cmax/MIC)。pH相反物可通过增大给制剂连续、增大给制剂低剂量或单次给制剂使AUC24/MIC和Cmax/MIC超越很高水平，从而赢取仅次于的功效功用。而一段时间相反物则主要通过多次给制剂或拉长给制剂一段时间来减低T＞MIC一段时间，超越最佳。研究工作最近，拉长培南给制剂一段时间(2h)可轻微增大T＞MIC一段时间(77.8%，0.5h给制剂为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给制剂一段时间的T＞MIC一段时间仍＞60%，是0.5 h给制剂时的3倍。国内的研究工作结果表明，急性环境因素与慢性身心健康完全高分（APACHEⅡ高分）≥20分的病人，采用培南拉长给制剂一段时间的制剂（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及康复一段时间皆优于常规给制剂方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此部份，放射治疗MDR雌雄异体病真菌时，还须注意给制剂低剂量，如放射治疗欧文不旋酵母病真菌时，自荐大大不战低给制剂低剂量：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、巩固功效制剂行政，增大动物细胞性 Dellit等提出，功效制剂行政须要多讲授科，如病真菌讲授、制剂剂讲授、动物细胞讲授及流行病讲授专家参与，包括2个核心策略（建立功效制剂行政工作组，规范行政制度；受到限制功效制剂处方及自行控制动物细胞性）和7个补充策略（普及教育；以当地动物细胞讲授为就是范本建立诊疗操作方法最新；功效制剂重复用作，制订制剂用作顺序；受到限制功效制剂的放射治疗一段时间；倡议放射治疗；不战阶梯放射治疗；建模给制剂低剂量；静脉口服序贯放射治疗）。在制订不战阶梯放射治疗时，须要医生首先评估病人MDR病真菌的几率，先来进行广覆盖，然后根据动物细胞监测数据确定确切病真菌动物细胞的类型，增大本品不宜用类型或将广明人本品换为窄明人本品。 迄今，动物细胞动物细胞性已被选为担忧人类身心健康的极为重要状况，因此，针对病真菌病人，不宜评估病人是不是普遍存在MDR病真菌几率，并根据不同的高几率因素所联结诊疗不同之处，来进行偏好的经验性功效放射治疗。为了避免MDR的泛滥，能单制剂放射治疗的但会单制剂放射治疗（如出产ESBL抗生素病真菌，硅青霉烯类制剂单制剂放射治疗需赢取较好的诊疗），单制剂能够解决间题的，必需有协同效不宜的制剂倡议放射治疗（如对欧文不旋病真菌，必需培南倡议舒巴坦放射治疗）；同时也不宜考虑制剂在病人精子的PK/PD不同之处，确定最佳给制剂低剂量和给制剂解决方案，以赢取最佳。 史籍是从：之国立台湾师范大讲授结核和排便杂志 2012年4月初 第35卷 第4期 编辑：